■ 李林涛 唐斌

2020年全球癌症数据出炉，女性乳腺癌居所有癌症发病率之首，新发病率为11.7%，而肺癌发病率为11.4%，乳腺癌成为最常见的病种。乳腺癌在治疗中，首选是手术切除，通常会配合放射治疗、化学治疗、激素治疗、靶向治疗和免疫治疗。今天我们主要介绍乳腺癌的放射治疗。

乳腺癌放射治疗计量图

在乳腺癌治疗的所有阶段，几乎都会有放射治疗。经多个随机对照临床实验表明，配合了放射治疗的乳腺癌患者，其肿瘤局部复发率及生存质量均有改善。

乳腺癌的放射治疗通常采用常规分割的方式，也就是一周治疗5次，连续数周，采用大型的直线加速器完成，治疗时采用合适的体位，单次治疗根据不同的技术方法需10～20分钟。目前，许多证据显示大分割放疗，可以获得与常规分割放疗相同的疗效，而总治疗时间明显缩短。

此外，关于乳腺癌的放射治疗，还有以下几种特殊技术方法。

◎图像引导下适形调强放射治疗（IGRT）

目前对于乳腺癌的放射治疗几乎是基于调强的引导下放射治疗，即可以根据需要照射的区域进行精确的剂量雕刻，让剂量尽可能的适配照射区域，尽最大可能性将剂量集中并且最大限度保护胸壁，诸如肺、心脏等正常组织，为了保证实施的精度，会在放射治疗前通过一些影像成像设备（如三维超声、CB-CT）引导，确保剂量传递的精确性。

◎左侧乳腺癌深吸气后屏气放射治疗（DIBH）

由于乳腺的放射治疗区域与心脏离得很近（如上图所示），右侧为自由呼吸状态下患者的心包与照射区域的位置关系，颜色越深代表剂量越高，此时的心包接受的是“额外剂量”，所以需要减小这种额外照射，从而减少心脏的不良事件，所以常采用的办法是“深吸一口气”，先看结果，上图左侧是深吸气后采集的图像，可以看到心包远离照射区域，处于安全的位置，同时由于采用的是屏气方式，也能够在一定程度上减轻由于呼吸运动带来的干扰。通常会要求患者单次屏气时间超过20～30秒。

◎3D体表光学技术（SGRT）

在目前阶段，能够在放射治疗当中提供实时位置监测且无辐射的手段只有两种：磁共振引导和体表光学。体表光学技术能够在放疗中对患者进行监测，其精度可达亚毫米级，同时可以控制加速器，当运动超过阈值时，可以停止出束，确保剂量传递的精准性。采用体表光学技术放疗的患者可不用热塑膜的固定，放疗体验更佳，且精度不会受到损失，另外持续有效的跟踪监测确保了放疗全程的精确性与稳定性。

◎术中电子束放疗（IORT）

术中放疗顾名思义就是在手术实施过程当中的放射治疗，治疗时直接对准照射区域，采用高能电子线进行放射治疗，能够有效的杀灭残余肿瘤组织，并且保证正常组织的安全性，在采用电子束放疗时，我们能够控制电子线的穿透深度，并且在短时间内进行大剂量的传递，通常1～3分钟内就可完成。这种技术方案对于乳腺癌患者具有显著的效果，在手术时对肿瘤完成切除后暴露的瘤床可能有肉眼不可见的残留，此时采用术中放射治疗能够显著降低局部复发率。

◎容积旋转调强放射治疗（VMAT）与无均准器模式（FFF）

放射治疗时所用时间越短，患者舒适性会越高、副作用会减小，同时也可以消除由于时间长引起的不确定动度因素，所以在乳腺癌放射治疗当中，容积旋转调强放射治疗技术应用广泛。简单来说就是加速器会在旋转中实时调整剂量输出分布与强度，以在短时间内达到传统分野治疗的效果，同时能够减小对心脏和肺的额外剂量。

在部分加速器上可以通过移除均整器提供高剂量率的光子束进行放射治疗，其在单位时间内给出的剂量比传统方式要高，在短时间内即可达到处方剂量，同时FFF技术与VMAT技术还能协同使用。

大部分肿瘤的治疗都需要采用多种手段协同进行综合治疗，乳腺癌也是如此，其中放射治疗是经过临床研究证实的具有显著性效果的主要手段。针对不同的肿瘤患者，多种放射治疗技术也提供了治疗方案个体化的机会。（作者单位：四川省肿瘤医院放疗中心）